Relação entre germes multirresistentes e tratamento paliativo

Relação entre germes multirresistentes e tratamento paliativo

Phillip D. Levin, Andrew E. Simor, Allon E. Moses et al. END OF LIFE TREATMENT AND BACTERIAL ANTIBIOTIC RESISTENCE. Chest 2010; 138(3):588–594.

Mais de 20% dos pacientes internados nas UTIs desenvolverão infecções nosocomiais. Destes, muitos evoluirão a óbito causado por germes multirresistentes sem terapia antimicrobiana eficaz.

Neste estudo realizado no Canadá e em Israel foram avaliados quais seriam os fatores determinantes para o surgimento de tais germes nos pacientes com tratamento paliativo. Todos os pacientes foram selecionados na admissão, com exclusão daqueles com qualquer infecção ou colonização por germe resistente. Os pacientes foram avaliados de acordo com as seguintes variáveis: indicação da admissão, escore de gravidade, doenças prévias, dias de internação, ventilação mecânica, cateteres venoso central e uso de antibióticos. Entre os pacientes com altas incidências de multirresistentes encontram-se os diabéticos, os provenientes de outra UTI, aqueles que receberam mais tempo de antibioticoterapia, de ventilação mecânica e de cateter venoso central.

Entretanto, somente a ausência de limitação de suporte(ordem de não ressuscitação, suspensão ou retirada de terapias) foi associada ao risco de multirresistência (OR 2,62 IC 95% 1,21-5,68) (Tabela 1). Isto pode ser explicado pelo fato de que os pacientes que evoluíram a óbito, e não tiveram alguma limitação de tratamento, foram submetidos ao maior uso de antibióticos e maiores taxas de intervenções, principalmente devido à gravidade.

O estudo Ethicus (2003) sugeria este resultado, porém este estudo de Levin et al foi o primeiro a identificar que as escolhas (retirada ou não do suporte) nos pacientes terminais podem influenciar o surgimento de bactérias multirresistentes. Como qualquer estudo retrospectivo, certas limitações estão presentes. É difícil avaliar se uma possível obstinação terapêutica (tratar sem limitar terapia em pacientes com doenças rapidamente fatais e irreversíveis) pode levar a maior incidência de multirresistência, porque este estudo não foi concorrente e se limitou apenas à observação. Não houve também distinção entre colonização e infecção propriamente dita, nem as indicações para pedir culturas em pacientes possivelmente infectados.

Independentemente das limitações, estamos atentos para esta observação de que pacientes com possível indicação de limitação terapêutica podem ser fonte de colonização ou infecção por germes multirresistentes.

Marcelo Grandi

QUARTA-FEIRA, SETEMBRO 29, 2010

Bloqueador neuromuscular reduz mortalidade em pacientes com SARA

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. "Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome". New Engl J Med 2010;363:1107-1116.

Depois de 1 década de estudos incentivando a menor sedação e deixar o paciente mais acordado, temos um estudo contrário. Mesmo no paciente com SARA, existem modos ventilatórios que podem permitir a ventilação parcialmente espontânea, e assim evitar a sedação profunda e o uso de curare (bloqueador neuromuscular).

Um estudo de Gainnier et al (Crit Care Med 2004), prospectivo e randomizado, com 56 pacientes com SARA, demonstrou que o uso de cisatracúrio por 48 horas melhorou a troca gasosa e reduziu a pressão de platô no intervalo de até 120 horas.

A hipótese de melhorar a complacência da caixa torácica, além do recrutamento alveolar, levou estes autores a usar cisatracúrio por 48 horas nos casos de SARA com relação PAO2/FiO2 abaixo de 150. O protocolo foi bem conduzido, com detalhamento sobre início de sedação e curarização, monitoração do bloqueio, e até o processo de desmame ventilatório.

O método de recrutamento alveolar foi similar ao realizado no estudo ARDSNetwork (nível de PEEP associado à necessidade de FiO2). Os autores monitoraram inclusive a incidência de paresia associada a doença grave, que pode ser efeito colateral do medicamento.

Foram incluídos 340 pacientes. A exclusão durante os 2 anos de estudo foi grande (de 1326 pacientes elegíveis, 986 foram excluídos); as principais causas foram falta de consentimento do familiar e decisões de fim de vida.

A mortalidade em 90 dias caiu de 41 para 31% com o uso de curare. A única diferença no "baseline" dos 2 grupos foi que o grupo curare tinha troca gasosa pior (p=0,03). Isto poderia até reduzir a importância do resultado na mortalidade. O tamanho amostral foi calculado para evidenciar uma redução de mortalidade de 15% em 90 dias. Mas o maior benefício foi para os pacientes com troca gasosa pior que 120, a redução de mortalidade foi de cerca de 15% (de 44,5% para 30%). A análise de sobrevida em 90 dias evidenciou o benefício maior nos pacientes com curare a partir de 15 a 20 dias após o início do tratamento.

Pneumotórax e uso off-label de curare foram maiores no grupo placebo. Não houve efeitos colaterais associados ao cisatracúrio. A chance de desmame dentro dos 90 dias foi maior no grupo curare (odds 1.4, IC 95% 1.1 a 1.8), assim como menor tempo de disfunções orgânicas além da pulmonar (12 versus 15 dias, p=0,01).

Existem limitações deste estudo: primeiramente, o uso de outros curares pode não ser benéfico como o cisatracúrio, pois outros têm vários efeitos colaterais significativos (inclusive o recomendado pela SCCM - pancurônio); não se observou atentamente outros medicamentos que poderiam potencializar ou antagonizar o uso de cisatracúrio no estudo; por fim, a mortalidade no grupo placebo foi bem menor que no estudo ALIVE, que serviu de comparação de mortalidade da SARA para o cálculo do tamanho amostral. Seria necessário outro estudo de 885 pacientes para provar o benefício do curare na SARA.

A mensagem deste estudo é que pode ser benéfica a administração de cisatracúrio em pacientes com SARA mais grave, preferencialmente com troca gasosa menor que 120, de forma precoce - nas primeiras 48 horas de evolução, sem prolongar este tratamento além deste período.

André Japiassú

QUARTA-FEIRA, SETEMBRO 08, 2010

Ferramenta de busca para Medicina, quem é melhor: Google, Uptodate, Ovid ou Pubmed ?

Robert H Thiele, Nathan C Poiro, David C Scalzo, et al. Speed, accuracy, and confidence in Google, Ovid, PubMed, and UpToDate: results of a randomised trial. Postgrad Med J 2010; 86:459-465.

Quando buscamos alguma informação na internet, nem é preciso dizer que a maioria usa a ferramenta Google. Este site tem um mecanismo muito rápido e sofisticado de seleção de busca (algoritmo PageRank). Mas quando buscamos dados médicos, outras ferramentas são usadas, como Pubmed, Ovid e Uptodate. Não vem ao caso aqui dizer detalhadamente como elas são, mas cabe dizer que a última é paga e dá revisões feitas por experts nas suas áreas, baseadas em evidências de literatura.

Os autores do artigo pesquisaram qual foi a ferramenta mais usada por estudantes (15) e médicos residentes (35) e formados (4) na Universidade de Virginia (EUA). O objetivo primário foi saber respostas corretas diante de 4 perguntas sobre Medicina Intensiva e Anestesiologia.

Embora as pessoas tenham dito primeiramente que a ferramenta preferida fosse o Uptodate (33%), seguido pelo Google (32%) e Pubmed (13%), os participantes usaram mais frequentemente o Google para as pesquisas (45%), seguido pelo Uptodate, Pubmed e por último o Ovid. A velocidade de respostas foi mais rápida com o Google (cerca de 3,3 minutos). A mais lenta foi o Ovid (4,6 minutos). Na 1a fase do estudo, Google e Uptodate foram os mecanismos preferidos e deram as respostas de maneira correta mais frequentemente que Pubmed e Ovid.

Na 2a parte (1-3 semanas depois), havia randomização para as ferramentas de busca, repetindo as 4 questões feitas inicialmente e mais 4 novas questões. Nesta fase, ganhou o Uptodate. Respostas corretas, com confiança do indivíduo pesquisado, foram realizadas em 70 e 63% das vezes com o Uptodate, enquanto o Ovid teve pior desempenho (37 e 50%, respectivamente).

O fato curioso é que a ferramenta Google não foi o Google scholar, que é específico para pesquisas. Os mecanismos de busca do Pubmed foram satisfatórios, mas se demora mais a chegar a respostas certas. O site Ovid é realmente mais demorado, mesmo para pesquisas simples do estudo, como o limiar de transfusão no paciente grave, que teve alto índice de acertos.

Acho que este estudo demonstra a nossa realidade. A primeira busca exploratória é realizada com o site Google (como se diz no popular, dar uma "googlada"). Mas para chegar ao que se quer, o Uptodate é muito eficaz. Seria interessante que os hospitais disponibilizassem assinaturas do Uptodate para seus funcionários, já que ela parece ser mais eficaz e confiável.

André Japiassú

SEGUNDA-FEIRA, AGOSTO 30, 2010

Crise na Carreira de Intensivista

Azoulay E, Mancebo J, Brochard L. "Surviving the night in the ICU". AJRCCM 2010; 182:293-294.

Evans TW. "24-hour Staffing of Intensive Care Units by Trained Specialists". AJRCCM; 182: 294-295.

Estenssoro E, Barbas CSV, Román LS. "ICU Staffing: the South American Perspective". AJRCCM 2010; 182:441-442.

Piquette D, Slutsky AS. "Impact of Intensivist Staffing on PAtient Care and Trainee Education: a Canadian Perspective". AJRCCM 2010; 182:442-444.

Há pelo menos 10 anos, a Medicina Intensiva vem ruindo nos Estados Unidos. O motivo é a falta de formação e disponibilidade de intensivistas, principalmente fora dos grandes centros, como Nova Iorque, Los Angeles e Boston. Kelley et al publicaram em 2004 que apenas 37% das UTIs nos Estados Unidos tinham profissionais intensivistas titulados e que a falta deles não é somente de médicos, mas também de enfermeiros. Estima-se que haja carência crítica de profissionais intensivistas em 2020 (apenas daqui a 10 anos !), já que a demanda por leitos de UTI deve aumentar cerca de 40% nesta data.

No Brasil, a situação não é diferente dos Estados Unidos ou de muitos países europeus. Não há dados exatos, mas a disseminação de cursos de pós-graduação (incluindo residências e PG Lato Sensu) traduz exatamente que o número de leitos de UTI cresceu muito mais rápido que a formação de novos profissionais. Muitos governos e prefeituras criaram vagas hospitalares de UTI, mas tem dificuldade de encontrar um grupo de intensivistas para administrá-las. Isso faz com que se procure com frequência cada vez maior o profissional titulado. Por norma governamental, para abrir e chefiar uma UTI, só com intensivista com título da AMIB. Isto não para só na dificuldade de encontrar o chefe da UTI, mas continua para muitos hospitais (inclusive no Sudeste do país) na procura de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas com mínima experiência para tomar conta dos pacientes graves na UTI. Sabe-se que a presença de equipe especialista melhora a qualidade e a mortalidade de pacientes graves (Pronovost et al, JAMA 2002). Fora aquela brincadeira estatística de Levy et al (Annals of Internal Medicine 2008), na qual a atuação de intensivistas poderia elevar a mortalidade a partir do banco de dados do projeto IMPACT (US), muitas evidências apontam para benefício do especialista nas UTIs.

Assim, como utilizar melhor o intensivista no cenário de falta de profissionais e crescente número de leitos de UTI ?

Azoulay, Mancebo e Brochard escreveram um editorial neste mês no "Blue Journal" que discutem como é melhor aproveitar o intensivista na organização de UTIs. Seria melhor ter intensivistas 24 horas/dia ? Sim, não há dúvida disso. Mas seria isto possível hoje em dia ? Não. É claro que os especialistas melhoram a qualidade de atendimento do paciente grave, que UTIs fechadas têm melhor desempenho que as abertas (pelo menos nos Estados Unidos), os cuidados paliativos são mais bem empregados, a alocação de recursos é mais racional, e que residentes, enfermagem e até as famílias se beneficiam do "full-time" intensivista. OS autores são a favor de uma mudança nas recomendações do "staffing" das UTIs, para obrigar os hospitais a contratar exclusivamente intensivistas titulados para trabalhar nas UTIs.

Por outro lado, no segundo editorial, Evans faz uma espécie de "advogado do diabo". Ele não discorda dos benefícios de ter profissionais especialistas, mas pondera que isto pode não ser possível. Primeiramente, os estudos de benefício de intensivistas vêm de trabalhos em grandes hospitais, na maioria universitários. Pequenos hospitais podem não apresentar tais benefícios e aumentar custos (Reinikainen et al, Intensive Care Med 2010). Ele também aponta que 70% dos hospitais com UTIs no Reino Unido não tem cobertura de intensivistas e que mudar este fato pode demorar muito. Evans também diz que intensivistas seniors querem se estabelecer e depois reduzir o trabalho noturno e manter suas atividades durante o dia, e ocorre a falta de planos de carreira para intensivistas em muitos países. Os intensivistas podem apresentar "burnout" mais facilmente se o emprego de "full-time" profissionais se tornar obrigatório hoje em dia.

Elisa Estenssoro (Argentina), Carmen Barbas (Brasil) e Román (Chile) escreveram outro editorial sobre este mesmo assunto no número seguinte da revista. Eles descrevem um pouco da situação na América do Sul. Todos não têm dúvida do benefício do intensivista especialista, principalmente para aumentar a segurança do paciente. Mas, a situação nestes países também é de falta de profissionais. No Brasil, pode-se dizer que há uma regulamentação mais clara e os intensivistas trabalham em turnos de 12 horas (plantão) e 8 horas (diaristas). Na Argentina e no Chile, as jornadas são de 24 horas. Na Argentina todos intensivistas são titulados, mas o número de profissionais é insuficiente. Eles ressaltam que os intensivistas trabalham em condições adversas, com jornadas longas em mais de 1 hospital e falta de equipamentos, o que subestima a capacidade altruísta do intensivista.

Por fim, apresenta-se a perspectiva canadense. Lá, a medicina é predominantemente pública, e além da falta de profissionais, valoriza-se muito os custos associados a empregar intensivistas "full-time". 60% dos intensivistas trabalham à noite também, metade das UTIs contam com profissionais com menos de 3 meses de treinamento e apenas 63% dos pacientes em ventilação mecânica têm assistência de um intensivista (Pashuram et al, Crit Care Med 2006). Ainda existe a dificuldade da imigração de intensivistas canadenses para os Estados Unidos, onde as condições de trabalho e a remuneração são melhores.

Enfim, o mundo intensivista está em crise. Os problemas são semelhantes nos Estados Unidos, na Europa, na América do Sul e no Canadá. Permanecemos preocupados, porque a carreira pode não ser mais atraente para os mais novos e mais sacrificante para os intensivistas seniors. Há muito o que se pensar e atuar para que a crise não atinja níveis insuportáveis.

André Japiassú

TERÇA-FEIRA, AGOSTO 10, 2010

Bactérias e Telefones Celulares

Sadat-Ali M, Al-Omran AK, Azam Q, et al. "Bacterial flora on cell phones of health care providers in a teaching institution". Am J Infect Control 2010; 38:404-405.

Imagine a cena: um médico, ou enfermeira, ou fisioterapeuta, ou outro profissional de saúde, chega à UTI e começa a examinar/cuidar de um paciente. De repente, toca seu celular. Ele interrompe o que está fazendo e atende o celular. Muitos de vocês podem dizer que não fariam isso, mas às vezes é quase um ato reflexo atender a chamada de celular. Ou alternativamente, o profissional não atende, espera terminar o exame clínico, lava as mãos e atende o celular. Aparentemente, está mais certo. Mas depois ele digita algo nos computadores da UTI, pega no celular novamente, aperta as mãos de outro profissional que não teve o cuidado adequado na hora de lavar as mãos, atende outra ligação no celular, etc. Pois é, este pequeno artigo demonstra algo que já imaginávamos: os celulares podem estar contaminados com bactérias de pacientes na UTI.

Os autores obtiveram swabs de celulares de 288 profissionais de saúde na UTI. Cerca de 44% teve cultura positiva para microorganismo potencialmente patogênicos: S aureus (33%), MRSA (7%), S epidermidis (23%), E coli (13%), Acinetobacter sp (9%), entre outros. Metade dos médicos e 42% dos enfermeiros com celulares pesquisados tinham celulares "colonizados". Apenas 13% disse que já tinha feito assepsia dos aparelhos alguma vez !

Embora os aparelhos celulares tenham trazido maior velocidade de comunicação, até em relação às notícias dos próprios pacientes, o seu uso constante em ambientes como a UTI, ou mesmo no hospital, pode ser vetor para transmissão de germes para infecção nosocomial. Devemos lembrar de limpá-los periodicamente.

André Japiassú

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: PAMPS

PAMPs (Pathogen-associated molecular patterns) são moléculas existentes em bactérias e virus que estimulam a resposta inflamatória após serem identificadas como non-self pelos receptores toll-loke. O grupo de PAMPs inclui o lipopolissacarídeo das bactérias Gram negativas e a flagelina e ácido lipoteicóico das bactéria Gram positivas.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: PEROXINITRITO

O peroxinitrito é produzido a partir do óxido nítrico. Na sepse ocorre um aumento da produção de óxido nítrico e consequentemente uma elevação na formação de peroxinitrito. O peroxinitrito provoca redução da migração dos neutrófilos, disfunção mitocondrial e diminuição da contratilidade da musculatura lisa vascular com consequente hipotensão refratária. Um melhor entendimento dos mecanismos de formação do peroxinitrito bem como do seu mecanismo de ação podem beneficiar os pacientes com sepse. 

Flávio E. Nácul

CIÊNCIA BÁSICA: MMHG VS CMH20

1 mm Hg = 1 Torr.
1 atmosfera = 760 mm Hg.
1 mm Hg = 1,36 cm H20

Exemplo: Uma pressão intracraniana de 15 mmHg é equivalente a uma pressão intracraniana de 20 cmH20

Flávio E. Nácul

QUARTA-FEIRA, AGOSTO 04, 2010

Incidência de Sepse em Pacientes Cirúrgicos Eletivos

Vogel TR, Dombrovskiy VY, Carson JL, Graham AM, Lowry SF. "Postoperative Sepsis in the United States". ANNALS OF SUGERY 2010, Jun 21 (Epub ahead of print).

Neste estudo americano de coorte realizado entre os anos de 2002 e 2006 foi avaliado a incidência de sepse nos pacientes submetidos a cirurgia eletiva. Em 6.512.921 cirurgias eletivas realizadas, foram incluídas 78.669 (1.21%) casos que evoluíram com sepse no pós-operatório. Os critérios de inclusão eram maiores de 18 anos e submetidos a cirurgia eletiva como principal indicação de internação. Tal procedimento deveria ser realizado no máximo no segundo dia de internação, com hospitalização não maior que quatro dias. O diagnóstico de sepse, infecção ou qualquer estado de imunossupressão (com exceção de câncer) deveria estar ausente na admissão.

Os resultados demonstraram maior predomínio na população mais velha com uma incidência duas vezes maior em maiores de 80 anos quando comparado com a população menor de 50 anos. As taxas também foram maiores em negros, no sexo feminino e nos pacientes com baixa renda. As características hospitalares mais associadas com esta complicação no pós operatório foram hospitais de grande porte quando comparada aos de pequeno porte, localizados em zonas urbanas quando comparadas com zonas rurais, e os hospitais não universitários, quando comparados com instituições de ensino.

O tempo de alta hospitalar e o custo hospitalar total foram respectivamente 3 e 3,3 vezes maior nos pacientes que evoluíram com sepse em relação aos que não tiveram esta complicação. Na Tabela anexa, demonstra-se o custo e o tempo médio de alta hospitalar para cada grupo de cirurgia nos dois braços do estudo.

As cirurgias esofagianas, pancreáticas e gástricas representaram os procedimentos com maior risco de desenvolverem complicações infecciosas. Porém, os pacientes que apresentaram maior risco de morte foram aqueles submetidos a procedimentos torácicos, em supra-renal e fígado. Assim, esta análise revelou que nem sempre o procedimento com maior risco de desenvolver sepse apresenta maior risco de morte.

As complicações nos 30 dias de pós operatório influenciaram mais a mortalidade hospitalar de pacientes com cirurgias grandes, do que o risco pré operatório e fatores do período intra-operatório.

Marcelo Grandi

DOMINGO, JULHO 25, 2010

AGENDA: CONGRESSO DA SOTIERJ 2010

CONGRESSO DA SOCIEDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO RIO DE JANEIRO

Data: 29 a 31 de julho de 2010

Local: Hotel Sofitel - Copacabana - Rio de Janeiro

Convidados Internacionais: Rui Moreno (Presidente da Sociedade Européia de Medicina Intensiva); Daniel De Backer (Bélgica) e Katja Wartenberg (Alemanha)

Convidados Nacionais: Ederlon Rezende (Presidente da AMIB), José Mário Telles (Presidente-Futuro da AMIB), Flávia Machado (Presidente do Instituto Latino-Americano de Sepse) e Eliezer Silva (SP)

Cursos Pré-Congresso (29/07/2010): Infecçõés graves, Antibióticos, Ventilação Mecânica, Ventilação Mecânica para Enfermagem 


Informações: www.sotierj.com.br

SEGUNDA-FEIRA, JULHO 19, 2010

Uso de corticosteroides para sepse grave ao redor do mundo

Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, et al. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care 2010; 14:R102

Este estudo teve como objetivo descrever o uso global de esteroides para sepse grave ao redor do mundo, tendo como base o estudo PROGRESS, publicado de forma integral em 2009 (revista Infection). De mais de 12 mil pacientes incluídos, 8968 não usavam esteroides antes da sepse, e foram a população estudada.

Pra começar, o continente que mais usa esteroides na sepse grave é a Europa, mas o país isolado campeão de esteroides somos nós, Brasileiros - 63% dos nossos pacientes sépticos usam esteroides (Tabela 1) ! O uso é menor na Ásia, principalmente na Malásia (9%). De um modo geral, prescreveu-se esteroide para pacientes mais idosos, com mais comorbidades, e maiores escores SOFA e APACHE II. Estes pacientes também receberam mais tratamento para disfunções orgânicas, como ventilação e proteína C ativada. Infecções fúngicas foram mais prevalentes no grupo com corticoide. Por incrível que pareça, o grupo corticoide usou vasopressores por mais tempo também (Tabela 4). A mortalidade foi maior no grupo de pacientes que receberam corticoides, com maior diferença para aqueles que também usaram vasopressores (61 vs 50%, p<0,001).>

Para isso, foi realizada análise com escores de propensão e regressão logística, na tentativa de identificar se o uso de esteroide na sepse era fator que influenciou a mortalidade. Em um modelo com idade, análise de 7 disfunções orgânicas, APACHE II, países e tipo de admissão, o uso de esteroides sempre foi associado a maior risco de morte (odds 1,30 a 1,47). Quando se analisou por região (continente), a diferença de mortalidade foi quase uniforme e maior para o grupo com corticoide. Na América Latina, onde o Brasil incluiu muitos pacientes, a diferença é maior ainda (~60 LDC vs 40% no-LDC de mortalidade) - LDC = low dose corticosteroids. Veja a figura em anexo.

Como explicar tal fenômeno ? Primeiramente, o estudo PROGRESS não foi feito para avaliar o uso de esteroides. Para isto, o estudo francês (2002) e o CORTICUS estão aí para serem debatidos. Segundo, o tempo, a dose e o esteroide usado não foram anotados e analisados, de modo que enfraquece também os resultados. O timingdo aparecimento de disfunções orgânicas, principalmente choque, não foi analisado. Aqui no Brasil, sabemos que há atraso na chegada ao hospital e também ao início do tratamento, como revelado no artigo de Rezende et al, 2008 (pacientes com choque séptico demoram cerca de 12 a 24 horas para serem tratados na UTI a a partir da emergência). Por fim, se usarmos corticoides prolongadamente (mais 7 a 10 dias), o estudo CORTICUS já nos demonstrou que ocorrem mais superinfecções (atenção para maior prevalência de infecções fúngicas no grupo LDC).

André Japiassú

TERÇA-FEIRA, JULHO 13, 2010

100 SEGUIDORES

O nosso blog atingiu nesta semana a marca de 100 seguidores!!!!!

Considerando que é um blog de medicina intensiva, nós consideramos este número impressionante.

Obrigado aos nossos colaboradores e seguidores.

Um abraço,

Flávio E. Nácul

QUARTA-FEIRA, JULHO 07, 2010

AGENDA: CONGRESSO DA SOTIERJ

CONGRESSO DA SOCIEDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO RIO DE JANEIRO

Data: 29 a 31 de julho de 2010

Local: Hotel Sofitel - Copacabana - Rio de Janeiro

Convidados Internacionais: Rui Moreno (Presidente da Sociedade Européia de Medicina Intensiva); Daniel De Backer (Bélgica) e Katja Wartenberg (Alemanha)

Convidados Nacionais: Ederlon Rezende (Presidente da AMIB), José Mário Telles (Presidente-Futuro da AMIB), Flávia Machado (Presidente do Instituto Latino-Americano de Sepse) e Eliezer Silva (SP)

Cursos Pré-Congresso (29/07/2010): 1) Infecçõés graves 2)Antibióticos 3) Ventilação Mecânica 4)Ventilação Mecânica para Enfermagem 


Informações: www.sotierj.com.br

QUARTA-FEIRA, JUNHO 30, 2010

Hospital de Tratamento Intensivo - o que será do futuro ?

Saiu no Boletim Express da AMIB (Assoc de Med Intensiva Brasileira) que vai ser construído o primeiro hospital de Tratamento Intensivo do Brasil. Neste hospital, todos os leitos serão de UTI. O Hospital será ligado à Unifesp (São Paulo, capital) e espera-se atender pacientes com traumatismos graves.

A princípio, pensei ser um avanço para a nossa área. Um hospital onde todos os pacientes vão ficar monitorizados, acompanhados de enfermagem e fisioterapia, com atenção integral quase 100% do tempo, é realmente o ideal para o intensivista.

No entanto, isto também é ideal para o paciente e familiares ? E para a equipe de saúde ? Este tipo de design, só com leitos de UTI não pode tornar o ambiente hostil ? Onde se encontrará privacidade para o paciente ? São questões que os administradores e os responsáveis pela obra devem estar se fazendo neste momento de criação do hospital.

Vivemos em um tempo no qual os pacientes graves ficam mais "acordados" na UTI, mesmo em ventilação mecânica e com outros suportes para disfunção orgânica (interrupção de sedativos, Kress et al, NEJM 2000). Mas eles também permanecem sozinhos, sem familiares ao seu lado na maior parte do tempo, e se sentem desconfortáveis com dor, falta de privacidade e solidão (embora muitos de nós passemos várias vezes pelo leito ao longo do dia e noite). O modelo tradicional de UTI é aquele onde existe um grande salão, com mesa/painel de monitorização no centro, leitos e monitores ao redor, separados por paredes ou biombos ou cortinas, mas sem porta para isolamento/privacidade. A visita de familiares permanece restrita a um horário pequeno durante o dia (e à noite, não existe em vários hospitais). Certamente, alguns (poucos) hospitais já liberam a visitação de familiares sem limites, e avançam neste aspecto. Isto é temido por grande parte da equipe de saúde.

O modelo que me parece mais promissor é de leitos tipo "quarto". Portas para isolamento, janelas para o ambiente externo, música ambiente, poltronas e cadeiras para receber visitas, quadros e/ou ilustrações, TVs, rádios, etc. Os monitores e ventiladores (e outros métodos de suporte) devem se incorporar neste ambiente. A equipe de se integrar ao ambiente mais amigável também. Isto significa tratar intensivamente no quarto, ao invés de humanizar leitos tradicionais de UTI. Isto já é feito de alguma forma nas unidades semi-intensivas, das quais eu tenho muita simpatia. Significa uma inversão de 180 graus no caminho que se segue atualmente.

Teoricamente isto que imaginamos é bonito e humano. Mas é difícil realizar este empreendimento. Por isso, penso que devemos pensar a fundo no futuro do design de UTIs, principalmente quando se anuncia que hospitais serão de Tratamento Intensivo exclusivamente. Tenho certeza que os intensivistas da Unifesp têm muita sorte e uma grande chance de fazer diferente, dando exemplo para todos nós. Boa sorte para o novo hospital !

André Japiassú

SÁBADO, JUNHO 26, 2010

AGENDA: CONGRESSO DA SOTIERJ 2010

CONGRESSO DA SOCIEDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO RIO DE JANEIRO

Data: 29 a 31 de julho de 2010

Local: Hotel Sofitel - Copacabana - Rio de Janeiro

Convidados Internacionais: Rui Moreno (Presidente da Sociedade Européia de Medicina Intensiva); Daniel De Backer (Bélgica) e Katja Wartenberg (Alemanha)

Convidados Nacionais: Ederlon Rezende (Presidente da AMIB), José Mário Telles (Presidente-Futuro da AMIB), Flávia Machado (Presidente do Instituto Latino-Americano de Sepse) e Eliezer Silva (SP)

Cursos Pré-Congresso (29/07/2010): 1) Infecçõés graves 2)Antibióticos 3) Ventilação Mecânica 4)Ventilação Mecânica para Enfermagem 
Informações: www.sotierj.com.br

DOMINGO, JUNHO 20, 2010

Solteiros na espreita... Sepse ataca !

Seymour CW, Iwashyna TJ, Cooke CR, Hough CL, Martin GS. "Marital Status and the Epidemiology and Outcomes of Sepsis". Chest 2010; 137:1289-1296.

É crescente a quantidade de estudos sobre fisiopatologia da sepse, principalmente associando fatores genéticos (como polimorfismos de genes de citocinas) a maior risco de desenvolvimento e/ou mortalidade de sepse. No entanto, fatores sociais também podem influenciar a ocorrência de sepse, como demonstrado por exemplo em artigos de epidemiologia da sepse nos Estados Unidos, nos quais a etnia negra tem maior risco de mortalidade (Angus D et al, 2001). O artigo publicado por Seymour et al estuda um aspecto interessante no risco de sepse, que é o estado civil da pessoa. Não é de hoje que existem evidências que a pessoa casada tem menor risco de mortalidade que solteiras ou divorciadas (Gove WR. Sex, marital status, and mortality. AJS 1973; Dupre ME, Beck AN, Meadows SO. Marital trajectories and mortality among US adults. Am J Epidemiol 2009). É notável também que quando um(a) companheiro(a) morre, o esposo(a), principalmente se idoso(a), também padece em pouco tempo (Zivin K, Christakis NA. The emotional toll of spousal morbidity and mortality. Am J Geriatr Psychiatry 2007). Sendo assim, os autores se perguntaram se o estado civil também pode influenciar a ocorrência e a hospitalização por sepse.

E os resultados são interessantes e instigam o raciocínio do comportamento social influenciando o aparecimento de doenças. Os autores investigaram o estado civil e o diagnóstico de sepse no banco de dados de hospitalizações em New Jersey em 2006. A relação entre estado civil e sepse foi analisada com atenção a potenciais fatores de confusão, como moradia urbana versus rural, fatores socioeconômicos, comorbidades, reinternações, sítios da sepse, microorganismos e disfunções orgânicas. De mais de 800 mil hospitalizações, 37524 (4,2%) foram por sepse. O estado civil foi categorizado da seguinte maneira:

40% casados

26% solteiros

26% viúvos

7% divorciados

2% legalmente separados

No momento da alta hospitalar, os sobreviventes de sepse divorciados ou viúvos tinham maior chance de ir para casa de apoio ("nursing facility"). Indivíduos solteiros apresentaram maior risco de hospitalização por sepse que os casados. Este cálculo foi feito com base na população de mais de 6 milhões de pessoas em New Jersey. A figura abaixo mostra que as pessoas solteiras (linha preta contínua) têm maior incidência de sepse, em qualquer idade a partir da idade adulta (> 30 anos). O risco é 3,5 vezes maior para solteiros que casados, enquanto é cerca de 1,4 vezes para divorciados e viúvos. Quando se analisa as diferenças entre homens e mulheres, todos solteiros e os homens divorciados apresentam também maior mortalidade hospitalar por sepse, mesmo após ajuste por fatores sociodemográficos e comorbidades.

Possíveis explicações para estes resultados são mera especulação: estilo de vida desregrado, menor poder econômico, estresse psicológico, ausência de cuidados por um(a) companheiro(a), etc. E com a vida moderna, onde o isolamento social e o crescimento da vida "virtual" pela internet são mais prevalentes, o estado civil (principalmente a relação interconjugal) pode influenciar a incidência de sepse.

André Japiassú

SÁBADO, JUNHO 12, 2010

AGENDA: CURSO DE ATUALIZAÇÂO EM MEDICINA INTENSIVA

Oportunidade ímpar de revisar os principais tópicos de medicina intensiva em 33 aulas durante apenas 2 dias.

Data: 24 e 25 de junho de 2010

Local: Hotel Pestana - São Paulo

Informações: www.amib.org.br


Flávio E. Nácul

SEGUNDA-FEIRA, JUNHO 07, 2010

Sobreviventes da sepse: o que acontece após a saída do hospital ?

Winters BD, Eberlein M, Leung J, Needham DM, Pronovost PJ, Sevransky JE. Long-term mortality and quality of life in sepsis: A systematic review. Crit Care Med 2010; 38:1276-1283.

Dando continuidade ao tema explorado por mim sobre sepse no último Post, abordarei, agora, um aspecto esquecido ou pouco valorizado no manejo desses pacientes. Em maio deste ano foi publicado na Cirt Care Med uma revisão sistemática sobre mortalidade e qualidade de vida dos pacientes sépticos após alta hospitalar. Muitos trabalhos apresentam end point usando como referência a mortalidade em 28dias, porém, os pacientes sépticos podem evoluir com complicações que geram seqüelas por longo tempo.

O delirium, injuria pulmonar aguda (ALI) e a miopatia do paciente crítico são alguns desses exemplos. Assim, estudos que utilizam outcomes de 28 dias podem subestimar as taxas de morbidade e mortalidade. Mesmo os quadros de sepse que não evoluem com essas complicações podem apresentar alterações significativas nessas taxas. Isto se deve a efeitos secundários em vários órgãos, como o sistema nervoso central, devido ao mecanismo patológico, reposta do hospedeiro ou ambos.

Dentro dos critérios de inclusão foram revistos estudos que analisavam mortalidade e qualidade de vida com no mínimo 90 dias após alta hospitalar. Os resultados demonstraram que os pacientes sépticos independente do grau de gravidade e da diversidade populacional continuavam a morrer em meses e anos após alta hospitalar (Figuras 1 e 2). Além disso, os índices de qualidade de vida utilizando o EuroQoL-5D e o SF-36 diminuiram ao longo do tempo. Os pacientes sépticos apresentaram prejuízo na qualidade de vida quando comparados com a população normal e com pacientes críticos sem sepse. Foi notado que doenças agudas, como a sepse, apresentam similar diminuição nos índices de qualidade de vida quando comparadas com as doenças crônicas (DPOC ou ICC).

Figura 1

Figura 2

Apesar de não ter tido controle sobre a incidência de ALI os resultados forma similares a trabalhos publicados anteriormente que estudavam esse grupo em especial, com exceção na menor incidência de incapacidade funcional. Os autores concluem que muitas podem ser as causas desse desfecho como hipotensão, toxinas, resposta ao stress (citocinas), resposta ao tratamento (corticóide), imobilidade e desenvolvimento de complicações tais como ALI. Além disso, sugerem que estudos futuros devem sistematizar a procura desses indicadores de desfecho a longo prazo.

Marcelo Grandi

QUINTA-FEIRA, JUNHO 03, 2010

REVISÃO: DELTA GAP

Nos pacientes com acidose metabólica e anion gap aumentado, o cálculo do delta gap pode ser útil para o diagnóstico de distúrbios mistos.

Delta gap = (Anion gap - 12) - (24 - bicarbonato). O delta gap é a diferença entre o aumento do anion gap a partir de 12 mEq/L e redução do bicarbonato a partir de 24 mEq/L.

Se a acidose metabólica com anion gap aumentado for a única alteração ácido-base, a correlação entre o aumento do anion gap e redução do bicarbonato deve ser de aproximadamente zero.

Delta gap > 6 (redução do bicarbonato é menor que a esperada) = alcalose metabólica concomitante à acidose metabólica com anion gap aumentado

Delta gap < 6 (redução do bicarbonato é superior a esperada) = acidose metabólica com anion gap normal associada à acidose metabólica com anion gap aumentado

Exemplo: Mulher jovem com diarréia, vômitos, hipotensão arterial e acidose metabólica. Sódio 144 mEq/L; Potássio 4,2 mEq/L, Cloro 95 meq/L; Bicarbonato 14 mEq/L. Anion gap = Na - (Cl + Bicarbonato) = 35 (normal: 8-16 mEq/L). Delta Gap = (35 - 12) - (24 - 12 ) = 10 mEq/L. A presença de um delta gap superior a 6 mEq/L sugere a presença de uma alcalose metabólica concomitante à acidose metabólica.

Flávio E. Nácul

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

Oportunidade ímpar de revisar os principais tópicos de medicina intensiva em 33 aulas durante apenas 2 dias.

Data: 24 e 25 de junho de 2010

Local: Hotel Pestana - São Paulo

Informações: www.amib.org.br


Flávio E. Nácul